Sự cố chạy thận ở Nghệ An nhiễm khuẩn do điểm chết ống nước

Diễn biến sự cố chạy thận xảy ra ngày 30/7, tại BV Hữu nghị Đa khoa Nghệ An cho thấy, trong quá trình chạy thận, 10 bệnh nhân đang lọc máu tại khoa Nội thận – Tiết niệu – Lọc máu bệnh viện có dấu hiệu bất thường. Trong đó, 4 bệnh nhân chỉ có biểu hiện thoáng qua, tự khỏi sau khi kết thúc cuộc lọc, theo dõi tại bệnh viện trong thời gian 30 phút không thấy biểu hiện bất thường nên đã được ra viện.

6 bệnh nhân còn lại có biểu hiện nặng hơn với các triệu chứng rét run, sốt, mệt, khó thở khi đang lọc máu được 2 – 3h. Các bệnh nhân đã được hạ sốt, ngừng lọc máu, trong đó 3 bệnh nhân hết triệu chứng sau khi ngừng lọc máu khoảng 20 – 30 phút, theo dõi không thấy các triệu chứng nặng nên đã được cho về.

Ông Dương Đình Chỉnh – GĐ Sở Y tế Nghệ An - Ảnh: Quốc Huy

Riêng 3 bệnh nhân có biểu hiện sốt, rét run, tụt huyết áp, khó thở nên đã được chuyển khoa Hồi sức tích cực chống độc.

Sáng 31/7, 2 bệnh nhân nặng là chị Nguyễn Thị Hường (SN 1986, trú tại xã Kim Liên, huyện Nam Đàn) và chị Hồ Thị Lộc (SN 1980, trú tại xã Hưng Tây, huyện Hưng Nguyên) theo đề nghị của gia đình được chuyển lên BV Bạch Mai (Hà Nội).

Bệnh nhân Đặng Thị Trường (SN 1957, trú tại xã Quỳnh Giang, huyện Quỳnh Lưu) tiếp tục ở lại điều trị, đến thời điểm này đã hồi phục.

Quang cảnh buổi họp báo trưa nay

Sau khi sự việc xảy ra, Giám đốc Sở Y tế Nghệ An đã chỉ đạo thành lập Hội đồng chuyên môn xử lý sự cố của BV, dừng hệ thống chạy thận, lấy mẫu nước RO gửi Viện sức khỏe nghề nghiệp và môi trường Hà Nội xét nghiệm.

Hội đồng chuyên môn đi đến kết luận: Hệ thống RO có bộ phận sản xuất và tạo nước RO hoàn toàn bình thường. Tuy nhiên, hệ thống dẫn nước RO đến các máy có những điểm nối và gấp khúc, tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển.

Nguyên nhân xảy ra sự cố là do hệ thống dẫn nước RO tại BV Hữu nghị Đa khoa Nghệ An được lắp đặt trước năm 2016, trước khi Nghị định 36/2016/NĐ-CP ngày 15/5/2016 của Chính phủ về quản lý trang thiết bị y tế có hiệu lực. Trên hệ thống dẫn nước RO có những điểm nối và gấp góc, có điểm chết làm ứ đọng nước.

Là một trong những chuyên gia ở Hà Nội được mời vào đánh giá, TS Nguyễn Hữu Dũng – Trưởng Khoa thận nhân tạo, BV Bạch Mai cho biết, chúng tôi nghĩ đến nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn. Chạy thận nhân tạo được áp dụng nhiều nhất trên thế giới. Đặc thù hệ thống lọc máu được đi qua dịch lọc nước RO, do đó, dịch lọc phải siêu sạch.

Nếu khi nước RO không sạch thì bệnh nhân sẽ diễn biến bất thường. Trong quá trình lọc máu, bệnh nhân có thể xảy ra 20 loại biến chứng, biến chứng nhiều nhất là tụt huyết áp, ớn lạnh, sốt cao…

“Nước RO là nước siêu tinh khiết chứ không phải nước không có khuẩn. Tiêu chuẩn lý hóa nước RO có 23 chỉ số đạt lúc đó mới cho phép chạy thận” – ông Dũng chia sẻ.

TS Nguyễn Hữu Dũng – Trưởng Khoa thận nhân tạo và kỹ sư nước (BV Bạch Mai) - Ảnh: Quốc Huy

Cũng theo ông Dũng, hệ thống dẫn nước RO kéo dài hàng trăm mét, không thể không có điểm nối. Khi có điểm nối thì nước chảy sẽ có điểm bám, vi khuẩn phát triển rất nhanh cấp số nhân. Đây là vấn đề liên quan đến kỹ thuật nên cần có đường dẫn nước RO ngắn nhất, thẳng nhất và nhanh nhất.

“Chạy thận nhân tạo luôn có nguy cơ rình rập và nguy hiểm. Vụ chạy thận Hòa Bình liên quan đến hóa chất, còn vụ việc ở Nghệ An lần này liên quan đến nhiễm khuẩn từ nguồn nước” – ông Dũng khẳng định.

Ông Dũng đề xuất, bệnh viện cần thay lại hệ thống ống nước mới, bình chứa nước RO cần thay thế để đảm bảo tốt nhất cho bệnh nhân lúc lọc thận.

Hội đồng kiến nghị phía BV rà soát lại toàn bộ quy trình, hệ thống chạy thận nhân tạo. Thay toàn bộ hệ thống dẫn nước RO theo tiêu chuẩn quy định.

Sở Y tế chỉ đạo BV Hữu nghị Đa khoa Nghệ An phối hợp với các cơ quan chức năng để tiếp tục  khắc phục sự cố, sớm đưa vào hoạt động động trở lại đơn vị chạy thận nhân tạo, phục vụ nhu cầu khám chữa bệnh cho nhân dân.

Ông Dương Đình Chỉnh – GĐ Sở Y tế Nghệ An thông tin, sức khỏe của 3 bệnh nhận đã hồi phục, trở lại chạy thận như những ngày bình thường. Quyền lợi cho các bệnh nhân khi được chuyển đến các viện khác đều được đảm bảo.

Sự cố xảy ra với 10 người nhưng thực chất chỉ xảy ra ở 6 bệnh nhân, trong đó có 3 bệnh nhân diễn biến nặng. Ngay sau khi xảy ra sự cố, chúng tôi đã chỉ đạo bệnh viện, lập điểm thông tin để kịp thời chấn an dư luận.

Hệ thống dẫn nước RO lọc máu ở BV Hữu nghị Đa khoa Nghệ An được kết luận là nhiễm khuẩn

“Chúng tôi tập trung cứu người, xử lý sự cố ngay sau khi xảy ra. Trách nhiệm có sự phân cấp, bệnh viện chịu trách nhiệm thuộc đứng đầu là giám đốc, sau đó phân cấp đến từng người phụ trách ở kíp trực. Trách nhiệm đến đâu thì căn cứ vào Hội đồng chuyên môn kết luận, trong trường hợp cần thiết sẽ thành lập Hội đồng kỷ luật. Quan điểm chúng tôi là xử lý đúng người, đúng tội. Giao cho giám đốc bệnh viện xử lý từng người có liên quan sự việc” – ông Chỉnh nói.

Ông Nguyễn Văn Hương – GĐ Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An

Ông Nguyễn Văn Hương – GĐ Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An cho biết, sự cố chạy thận lần này vượt tầm kiểm soát của bệnh viện và phải nhờ tuyến trung ương hỗ trợ. Chúng tôi đã chỉ rõ trách nhiệm từng khoa, phòng, cá nhân liên quan trước vụ việc này.

Ông Lê Ngọc Hoa - Phó Chủ tịch UBND tỉnh Nghệ An có văn bản chỉ đạo Sở Y tế thực hiện việc rà soát toàn bộ quy trình chạy thận nhân tạo, xác định chính xác nguyên nhân của sự cố nêu trên, triển khai khắc phục triệt để, đảm bảo tuyệt đối an toàn trước khi hệ thống chạy thận nhân tạo tại Bệnh viện Hữu nghị đa khoa tỉnh hoạt động trở lại.

Đồng thời, xử lý nghiêm theo quy định của pháp luật đối với các tổ chức, cá nhân nếu có sai phạm.